様式第162号(第147条関係)

　赤平市選挙管理委員会告示第　　号

　　　年　　月　　日執行の○選挙における選挙(当選)の効力につき、○某(外○名)からの異議の申出に対し、次のとおり決定した。

　　　　　　年　　月　　日

赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印