様式第156号(第141条第1項関係)

政治活動用ポスター検印票

1　選挙名　　　　　　年　　月　　日執行赤平市長選挙
2　政党その他の政治団体名
3　検印の経過	
　	検印月日	検印枚数	取扱職員印	　	
	　　　　月　　　　日	枚	　		
	　　　　月　　　　日	枚	　		
	　　　　月　　　　日	枚	　		
	　　　　月　　　　日	枚	　		
	計	枚	　		
赤平市選挙管理委員会　印

付記
　1　検印を受けようとするときは、この検印票及び受領印を持参してください。
　2　この検印票でポスター○枚の検印を受けることができます。
　3　検印○枚を受けたときは、この検印票を返納してください。