様式第154号(第140条第1項関係)

政治活動用ポスター証紙交付票

1　選挙名　　　　　年　　月　　日執行赤平市長選挙
2　政党その他の政治団体名
3　交付の経過	
　	証紙交付月日	証紙交付枚数	取扱職員印	　	
	　　　月　　　日	枚	　		
	　　　月　　　日	枚	　		
	　　　月　　　日	枚	　		
	　　　月　　　日	枚	　		
	計	枚	　		
赤平市選挙管理委員会　印

付記
　1　証紙の交付を受けようとするときは、この交付票及び受領印を持参してください。
　2　この交付票には、証紙を貼るべきポスターの見本1枚(記載内容が異なる場合は、それぞれ1枚)を添え、その見やすい箇所に見本である旨を表示し、及び政党その他の政治団体の名称を記載してください。
　3　この交付票で証紙何枚を交付します。証紙何枚を受けたときは、この交付票を返納してください。