様式第149号(第136条関係)
確認書
1　選挙名　　　　年　　月　　日執行赤平市長選挙
2　政党その他の政治団体名
3　事務所所在地
4　代表者氏名
5　所属(支援)候補者数

　上記の団体は、公職選挙法第201条の9第1項ただし書の規定の適用を受ける政党その他の政治団体であることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日

赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印