様式第138号(第121条関係)
　　年　　月　　日
　　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様
　　(候補者　氏名)
○施設管理者　氏名　印
個人演説会等の施設使用の可否について
　　　年　月　日執行の○選挙における個人演説会等の使用について、公職選挙法施行令第117条の規定により、次のとおり通知します。
　(なお、個人演説会等を開催する際には、この通知書を提示してください。)
記
候補者氏名等	　	
使用する施設	名称	　	
	所在地	　	
使用する日時	年　　月　　日	午前(後)　　時　　分から
午前(後)　　時　　分まで	
費用の負担区分	　　　公費・私費	
施設使用の可否	　　　使用できる・使用できない	
使用できない理由
(使用する場合の条件)