様式第137号(第120条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　○施設管理者　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
個人演説会等の開催申出について
　　　年　月　日執行の○選挙において、次のとおり個人演説会等の開催の申出があったので、公職選挙法施行令第115条の規定により通知します。
記
候補者	住所	(電話　　局　　　　番)	
	氏名	　	
	党派	　	
開催の日時	年　　月　　日	午前(後)　　時　　分から
午前(後)　　時　　分まで	
使用する施設の名称	　	
今回の選挙において既にこの施設を使用した回数	回	
その他の事項	　	
備考
　1　「その他の事項」は、候補者が共同して個人演説会を開催する場合及び候補者自らが設備をする場合の程度等を記載すること。
　2　衆議院議員選挙において、候補者届出政党又は名簿届出政党等が政党演説会又は政党等演説会を開催する場合は、「候補者」とあるのを「代表者」と及び「党派」とあるのを「候補者届出政党又は名簿届出政党等名」とすること。