様式第117号(第102条関係)
　　第　　　　　号

選挙事務所閉鎖命令書

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

1　選挙事務所設置場所
2　設置年月日
3　設置者氏名

　　　年　　月　　日執行の○選挙における上記の選挙事務所は、○により公職選挙法第130条第1項(第131条第○項)(第132条)の規定に違反して設置したものであるから、同法第134条第1項(第2項)の規定により閉鎖を命ずる。

　　　　　　年　　月　　日

赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印