様式第97号(第92条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　北海道知事　氏名
　　北海道選挙管理委員会委員長　氏名　様
　　赤平市長　氏名
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印

○選挙における当選等に関する報告について

　　　年　　月　　日執行の○選挙について、公職選挙法第105条(第106条第2項)(第107条)の規定により、別紙のとおり当選証書を付与(告示)したので、同法第108条第1項の規定により報告します。