様式第96号(第91条関係)

　赤平市選挙管理委員会告示第　　号

　　　年　　月　　日執行の○選挙(における○某の当選は)は、(争訟の結果)、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第○条の規定により無効となった。

　　　　　　年　　月　　日

赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印