様式第94号(第90条第1項関係)
　　年　　月　　日

　　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様

○選挙長　氏名　印

当選人がない(定数に達しない)旨の報告について
　　　年　　月　　日執行の○選挙において、当選人がない(当選人は○人であって、選挙すべき議員数○人に達しない)ので報告します。