様式第89号(第87条第2項関係)
当選者及び次点者に関する調書
当選者次点者の別	氏名	得票数	該当の有無	
			戸籍法の適用	法第11条関係	法第87条関係	法第88条関係	法第89条関係	法第103条関係	法第104条関係	法第252条関係	規正法第28条関係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　「法」とは公職選挙法を、「規正法」とは政治資金規正法をいう。
(別紙1)
投票
区分

男女別	選挙当日の選挙人名簿登録者数	選挙当日の有権者数	投票者数	棄権者数	投票率	投票数	
						有効	無効	計	
男	人	人	人	人	％
・	　	　	　	
女	　	　	　	　	・				
計	　	　	　	　	・	票	票	票	
備考　1　投票者数の中には、仮投票者数を含め、欄外にその旨記載すること。
　　　2　投票数と投票者数と不符合の場合は、欄外にその理由を記載すること。
　　　3　投票率は、小数点以下第3位を四捨五入し、第2位まで表示すること。
(別紙2)
無効投票
(1)
所定の用紙を用いないもの	(2)
候補者でない者又は候補者となることができない者の氏名を記載したもの	(3)
2人以上の候補者の氏名を記載したもの	(4)
被選挙権のない候補者の氏名を記載したもの	(5)
候補者の氏名のほか、他事を記載したもの	(6)
候補者の氏名を自書しないもの	
票	票	票	票	票	票	
(7)
候補者の何人を記載したかを確認し難いもの	(8)
白紙投票	(9)
単に雑事を記載したもの	(10)
単に記号、符号を記載したもの	(11)
その他	計	
票	票	票	票	票	票	
(別紙3)
候補者別、党派別得票数
当落の別	(ふりがな)
候補者氏名	性別	年齢	党派別得票数	住所	摘要	
				　	　	　	　	　	　	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	計