様式第87号(第87条第1項関係)
　　年　　月　　日
　　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様
○選挙長　氏名　印
○選挙結果報告書
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における選挙会を終了したので、選挙録の写しを添えて、その結果を別紙のとおり報告します。
記
　　添付書類　1　選挙録の写
　　　　　　　2　選挙調
　　　　　　　別紙1　投票
　　　　　　　別紙2　無効投票
　　　　　　　別紙3　候補者別、党派別得票数