様式第82号(第84条第1項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　赤平市長　氏名　様
　　(赤平市選挙管理委員会委員長　　氏名)
○選挙長　氏名　印
候補者の辞退(死亡)(届出却下)について
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日候補者であることを辞退した(死亡した)(公職選挙法第86条の4第9項の規定によりその届出を却下した)(公職選挙法第91条第2項(第103条第4項)の規定により公務員となったため候補者であることを辞したものとみなされた)ので、公職選挙法施行令第92条第9項において準用する同条第1項の規定により通知します。
記
候補者氏名	　	
住所	　	
党派(略称)	　	
理由