様式第81号(第84条第1項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　赤平市長　氏名　様
　　(赤平市選挙管理委員会委員長　　氏名)
○選挙長　氏名　印
候補者届出事項の異動について
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における候補者(推薦届出者)○某から、　　年　　月　　日次のとおり候補者の届出書(推薦届出書)記載事項に異動が生じた旨の届出があったので、公職選挙法施行令第92条第9項において準用する同条第1項の規定により通知します。
記
異動事項	異動前	異動後	異動年月日