様式第78号(第83条関係)
　○選挙長告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙における次の候補者から、　　年　　月　　日候補者たることを辞する旨の届出があった。
　(　　年　　月　　日執行の○選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日公職の候補者になることができない公務員となったため、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第91条第2項の規定により、候補者たることを辞したものとみなす。)
　(　　年　　月　　日執行の○選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日執行の○選挙の当選人となり、その告知の日から5日以内にその当選を辞する旨の届出をしなかったので、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第103条第4項の規定により、候補者たることを辞したものとみなす。)
　　　　　　年　　月　　日
○選挙長　氏名　印
　住所
　氏名
　党派