様式第77号(第83条関係)
　○選挙長告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日死亡した。

　　　　　　年　　月　　日

○選挙長　氏名　印
　住所
　氏名
　党派