様式第69号(第74条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　氏名　様

○選挙長　氏名　印

選挙立会人の決定(選任)について

　公職選挙法第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを　　年　　月　　日執行の○選挙における選挙立会人に決定(選任)しましたので通知いたします。
　つきましては、　　月　　日午前(後)　　時　　分までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。