様式第64号(第69条関係)
　○選挙長告示第　　号
　　　年　月　日執行の○選挙における選挙長の職務を行う場所は、次のとおりである。
　　　　　　年　　月　　日
○選挙長　氏名　印
　　職務を行う場所　　赤平市選挙管理委員会事務局
　ただし、　年　月　日については、○とする。