様式第44号(第45条関係)

不在者投票請求書(兼宣誓書)

　　年　　月　　日

　　赤平市選挙管理委員会委員長　様

　私は、　　年　　月　　日執行の○選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、これが真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
　次の1号事由から5号事由までのいずれかに○を付けてください。
1号事由	ア　仕事　　イ　学業　　ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
オ　その他(　　　　　　　　　　)	※左のアからオのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。	
2号事由	1号事由以外の用事又は事故のために外出・旅行・滞在
　ア　他の市町村
　イ　市内(　　　　　　　　　　)	※左のアからイのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください。	
3号事由	ア　疾病・負傷・出産・身体障害者等のため歩行困難
イ　監獄等に収容	※左のアからイのいずれかに○を付してください。	
5号事由	住所移転のため、他の市町村に居住	

ふりがな
選挙人氏名	　	男・女	生年月日	　年　月　日	
現住所	赤平市　　　　　町　　丁目　　番地	
選挙人名簿に記載されている住所	赤平市　　　　　町　　丁目　　番地