様式第43号(第44条第3項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　第○投票区投票管理者　氏名　　　　様
　　(赤平市開票区)開票管理者　氏名
　　○選挙長　氏名

赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印

繰延投票の期日について

　　　年　月　日執行の○選挙における次の投票区の投票を、公職選挙法第57条第1項の規定により、繰り延べて行うので通知します。

記
投票区名	繰延投票期日	繰延事由