様式第42号(第44条第2項関係)
　赤平市選挙管理委員会告示第　　　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙における次の投票区の投票を、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第57条第1項の規定により、繰り延べて行う。
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
投票区名	繰延投票期日	繰延事由