様式第41号(第43条第2項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　第○投票管理者　氏名　　　　　様
　((赤平市開票区)開票管理者　氏名)
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
繰上投票の期日について
　　　年　　月　　日執行の○選挙について、公職選挙法第56条の規定による一般の投票期日によらない投票区及びその投票区の投票期日を、次のとおり通知します。
記
投票区名	投票期日