様式第40号(第43条第1項関係)
　赤平市選挙管理委員会告示第　　　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙について、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第56条の規定により、一般の投票期日によらない投票区及びその投票区の投票期日を、次のとおり定める。
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
投票区名	投票期日