様式第39号の2(第44条の17関係)

　　　　　年　　月　　日執行○選挙投票用紙、仮投票用封筒使用等報告書

○期日前投票所投票管理者　　氏名　印　

区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙	　	　	　	　	　	
仮投票用封筒