様式第35号の3(第44条の12関係)

仮投票調書

○期日前投票所
調書作成の区分	　	
選挙人	氏名	　	性別	　	
	住所生年月日	　	
	選挙人名簿登録番号	　	
仮投票の原因	　	
投票拒否	項目	　	
	理由	　	
備考
　　　1　調書作成区分欄には、「法第50条」「令第41条」と記載すること。
　　　2　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人の異議」と記載すること。
　　　3　投票拒否の項目欄には、次の項目の1を記載すること。
　　　　(ア)　誤載者
　　　　(イ)　失格者
　　　　(ウ)　本人である旨の宣言をしない者
　　　　(エ)　選挙人名簿登録証明書を提示しない船員
　　　　(オ)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒(及び不在者投票証明書)を返還しない者
　　　　(カ)　代人投票と認めるもの
　　　　(キ)　1人1票に違反していると認めるもの
　　　4　理由欄には、拒否の理由を詳細に記載し、証拠書類があるときは添付すること。