様式第34号(第33条関係)
　その1(選挙人が宣言し署名する場合の宣言書)

宣言書

　私は、赤平市○○に住所を有する選挙人○○某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。
　　　　　年　　月　　日

○投票所において　　　　　　
選挙人　氏名(署名)	
備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「○投票所」の部分を「○期日前投票所」と記載すること。

　その2(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書)

宣言書

　私は、赤平市○○に住所を有する選挙人○○某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。
選挙人　氏名
　選挙人○某は、○のために、自ら宣言又は署名することができないので、投票所の事務に従事する○○某にこの宣言書を作成させた。
　　　　　年　　月　　日
第○投票区投票管理者　氏名　印	
備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「○投票区」の部分を「○期日前投票所」と記載すること。