様式第30号(第28条、第44条の10関係)
投票箱に何も入っていないことの確認記録書
第○投票区
確認時刻	確認をした選挙人	確認に立会した投票立会人氏名	
	氏名	住所		
　　時　　分	　	　	　	
備考1　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。
　　2　第44条の10の規定により本様式を用いる際は、「第○投票区」の部分を「○期日前投票所」と記載すること。