様式第22号(第21条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　第○投票区投票管理者　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
投票立会人の氏名等について
　　　年　　月　　日執行の○選挙における第○投票区の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。

記
氏名	住所	党派	選任月日	立会時間	
　	

(電話　　　局　　　番)	　	　	　～　	
　	

(電話　　　局　　　番)	　	　	　～　	
備考　投票立会人が2人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。