様式第21号(第20条第2項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
投票立会人の選任について
　公職選挙法第38条第1項の規定により、あなたを　　年　　月　　日執行の○選挙における第○投票区の投票立会人に選任しましたので通知します。
　つきましては、　　月　　日午前　　時　　分までに○投票所に印鑑ご持参の上、ご参集ください。
記
　立会時間　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分まで