様式第19号の3(第19条の3関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　第○投票区指定投票区投票管理者　様
第○投票区指定関係投票区投票管理者
　	不在者投票用紙及び不在者投票用封筒を返還して投票した者について(通知)	
　　　年　　月　　日執行の○選挙における当該投票区において、次の者が公職選挙法施行令第64条第2項の規定による投票をしたので通知します。
記
選挙人	選挙の種別	
名簿番号	氏名	○選挙	○選挙	
　	　	　	　	
備考　選挙の種別欄には、選挙人が令第64条第2項の規定による投票をした選挙について○印を記入すること。