様式第15号(第16条関係)
　赤平市選挙管理委員会告示第　　号
　　　市(　郡　町)(　郡　村)の廃置分合(境界変更)により、新たに赤平市に属した区域に係る選挙人名簿を　　年　　月　　日　　市(町)選挙管理委員会から次のとおり引継ぎをした。(送付を受けた。)
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
選挙人名簿登録人員数	抄本数	摘要	
男	女	計			
人	人	人	冊