様式第14号(第15条第2項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　調査請求者　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
選挙人名簿に関する調査の結果について
　　　年　　月　　日に選挙人名簿に関して調査の請求がありましたが、本委員会で調査した結果は、次のとおりですので通知します。
記
1　調査結果
2　処理事項
備考　1　「調査結果」欄には、「請求は正当」「請求は正当でない」等と記載する。
　　　2　「処理事項」欄には、調査請求に対してとった措置を記載する。