様式第12号(第13条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　市(町)(村)長　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
選挙人名簿の登録等について
　次の者を選挙人名簿に登録(選挙人名簿から抹消)したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。
記
氏名	生年月日	住所	登録(抹消)年月日