様式第11号(第12条関係)
　赤平市選挙管理委員会告示第　　号
　公職選挙法(昭和25年法律第100号)第28条の規定により、次の者を選挙人名簿から抹消した。
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
氏名	生年月日	住所	抹消年月日	抹消の事由	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　確定判決により抹消したときの告示も、この様式によること。