様式第2号(第4条第1項関係)

後期高齢者医療保険料延滞金減免申請書

赤平市長　様

　次のとおり　　年度分の後期高齢者医療保険料に係る延滞金の減免を申請します。

	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
※申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号										
	個人番号		
	フリガナ		生年月日		
	氏名				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	

申請理由

　この様式によりがたいときは、この様式に準じた様式をもちいることができる。