様式第５号（第１１条第２項関係）

	決裁欄		
	係	係長	主幹	課長		
						
一時保育利用辞退申出書

　　年　　月　　日　　

　　　赤平市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　

　　一時保育の利用を辞退したいので届け出します。

利用児童	氏名	生　　年　　月　　日	性別	利用保育所	
		　　　　年　　月　　日生	男・女	赤平市立文京保育所	
利用事業	（　　）非定型的保育　　（　　）緊急保育　　（　　）私的理由保育	
辞退理由		

　※　これ以下は記入不要です。

　　一時保育の辞退申出書を受理しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
赤平市立文京保育所長　　　　　　　　　　　　　

利用状況