様式第37号の3(第44条の15第2項関係)

送致目録

1　投票箱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
2　投票箱のかぎ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
3　投票録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正副　　　　　　　　　通
　　添付書類
　　　(1)　在外投票に関する調書
　　　(2)　宣言書
　　　(3)　代理投票処理簿
　　　(4)　仮投票等の調書
　　　(5)　在外投票不受理調書
　　　(6)　投票立会人引継書
4　選挙人名簿(抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
5　在外選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
6　その他投票に関する書類及び物品
　(1)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　(2)　○

　上記目録のとおり送致いたします。

　　　　　　年　　月　　日
　　(赤平市開票区)開票管理者　氏名
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　　印