様式第７２号（第１３２条第１項関係）

　	係	係長	主幹	課長	副市長	市長		係	係長	主幹	課長	会計管理者	
亡失・損傷報告票
　　年　　月　　日提出
会計課用	品名	数量	保管者又は使用者職氏名
　　　　　　　　課　　　　　　　係
職　　　　　　　氏名	
	購入年月日
　　　　　　　・　　　　　・	購入価額
　　　　円	亡失等の日時	場所	
			　　　　　・　・	午前
午後	　時　分		
	
1　亡失等の発見の動機

2　平素の管理方法

3　亡失等事実発見後の措置

4　その他参考事項	
	　	備品細区分
第　　　　　類	備品番号
No.	
B6