様式第１２４号（第１０８条第４項関係）
その１（赤平市長選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ証紙交付整理簿
１　選挙名　　　　　年　　月　　日執行　赤平市長選挙
２　候補者名
ビラ証紙交付月日	受領者	ビラ証紙交付枚数	累計枚数	取扱職員印	摘要	
	住所	氏名	印					
月　日				枚	枚			
月　日				枚	枚			
月　日				枚	枚			

その２（赤平市議会議員選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ証紙交付整理簿
１　選挙名　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　赤平市議会議員選挙
２　候補者名
ビラ証紙交付月日	受領者	ビラ証紙交付枚数	累計枚数	取扱職員印	摘要	
	住所	氏名	印					
月　日				枚	枚			
月　日				枚	枚			
月　日				枚	枚