様式第48号(第99条第2項関係)
　　　　課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　

歳入歳出外有価証券還付請求書	
　	金額	円	　	
内訳	種別	記号	番号	金額	付属利札	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり還付を請求します。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　赤平市長　　様	
　　上記のとおり請求があったので還付して下さい。	
　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤平市会計管理者　　様	還付命令	
	係	係長	主幹	課長	
　	
　	収入印紙	　　　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	

　赤平市会計管理者　様