様式第47号(第99条第1項関係)
　　　　課
歳入歳出外有価証券納付書	　　　　課
歳入歳出外有価証券領収書	
　	種別	記号	番号	額面金額	付属利札	　	　	種別	記号	番号	額面金額	付属利札	　	
	　	　	　	　	枚			　	　	　	　	枚		
	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
	計	　	　			計	　	　		
	　上記のとおり納付します。
　　　　　　年　月　日
　赤平市長　様
　　　住所
　　　氏名			　上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　月　日
　　　住所
　　　氏名　　　　　　様
赤平市会計管理者　　　　印　		
　	　	
150mm×160mm