様式第3号(第3条関係)
赤平市地域コミュニティセンター利用料金減免申請書
利用日時	　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から

　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
利用施設	　	
利用目的	　	
減免の理由	　	
　上記のとおりセンター利用料金の減免を受けたいので申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　指定管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印