様式第3号(第4条関係)

赤平市高齢者福祉研修施設利用料金減免申請書
利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　	
	年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	
利用施設	　	
利用目的	　	
減免の理由	　	

　上記のとおり高齢者福祉研修施設の利用料金の減免を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

　赤平指定管理者　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印