様式第1号(第6条第1項関係)
　　幼稚園入園許可申請書	受付年月日	・　　・	
	受付番号	第　　号	
	受付簿記入者	印	

幼児	氏名	　	生年月日	・　　　・	
	本籍	　	
保護者	現住所	赤平市　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　―	
	氏名	　	幼児との関係
(続柄)	　	
	職業
(勤務先)	　	
身体の状況	　	
言語その他	　	
既往症	　	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業(勤務先)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
その他	　	
　上記の者を入園させたいので許可下さるよう申請します。
　　　　　年　　月　　日
　赤平市立　　　　幼稚園長　　様
保護者　　　　　　　　　　
氏名