第5号様式(第7条関係)
(その1)
A　審査に付される裁判官すべての罷免を可としないもの(全員白票)
B　　　　〃　　　　　　〃　　　　　　可とするもの(全員×印)	計算書	総括点検係　　　　　　
得票計算係　　　　印　	

点検番号	票数	点検番号	票数	点検番号	票数	　	　	　	点検番号	票数	点検番号	票数	点検番号	票数	
1	　	21	　	41	　	　		　	101	　	121	　	141	　	
2	　	22	　	42	　	　		　	102	　	122	　	142	　	
3	　	23	　	43	　	　		　	103	　	123	　	143	　	
4	　	24	　	44	　	　		　	104	　	124	　	144	　	
5	　	25	　	45	　	　		　	105	　	125	　	145	　	
　	　	　	
15	　	35	　	55	　	　	　	　	115	　	135	　	155	　	
16	　	36	　	56	　	　		　	116	　	136	　	156	　	
17	　	37	　	57	　	　		　	117	　	137	　	157	　	
18	　	38	　	58	　	　		　	118	　	138	　	158	　	
19	　	39	　	59	　	　		　	119	　	139	　	159	　	
20	　	40	　	60	　	　		　	120	　	140	　	160	　	
※　BはAの様式を準用して使用する。(点検表その3～様式第6号その3・・・・全員の分)
・　点検表その1(様式第6号その1)により計算すること。

(その2)
　有効投票の内訳
記載を無効とされた裁判官の外すべての裁判官について罷免を可としないもの	計算書	得票計算　　　　　　　　　　　　
係　　　　　　　印　　	

点検番号	裁判官氏名	　	　	　	　	　	
	区分
票数	　罷免を可とするもの	　罷免を可としないもの	記載無効	　		　	　罷免を可とするもの	　罷免を可としないもの	記載無効	
				×印の記号を自ら記載したものでないもの	何人についての記号を記載したかを確認しがたいもの						×印の記号を自ら記載したものでないもの	何人についての記号を記載したかを確認しがたいもの	
1	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
計	票	点	点	　	　	　		　	点	点	　	
				点						点	
		点				点	
　点検表　その2(様式第6号その2)により計算すること。
(その3)
　審査に付される裁判官　　人の罷免を可とするもの
　　　計算書(　人×印のもの)
得票計算　　　　　　　　　　　　
係　　　　　　　　印　
点検番号	票数	裁判官氏名	
		　	　	　	　	　	
		可とするもの
罷免を	可としないもの
罷免を	　		　	可とするもの
罷免を	可としないもの
罷免を	
1	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	
計	票	点	点	　		　	点	点	
点検表　その3により計算すること。
(その4)
無効投票計算書　　　　　　No.　　　　　　　　　
区分	1
成規の用紙を用いないもの	2
×の記号以外の事項を記載したもの	3
裁判官のすべてについて記載を無効とされたもの	計	
1	票　	票　	票　	票　	
2	票　	票　	票　	票　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
点検表　その4(様式第6号その4)により計算すること。