様式第56号(第61条第3項関係)

受領書

　1　投票箱　　　　　　　個

　2　投票箱のかぎ　　　　　　　個
　　内訳
　　　投票管理者携行　　　　　個
　　　投票立会人携行　　　　　個
　3　投票録　　　正副　2通
　　添付書類
　　　(1)　不在者投票に関する調書又はその抄本
　　　(2)　在外投票に関する調書又はその抄本
　　　(3)　宣言書
　　　(4)　代理投票処理簿
　　　(5)　仮投票等の調書
　　　(6)　不在者投票及び在外投票不受理調書
　　　(7)　投票立会人引継書
　4　選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
　5　在外選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　冊
　6　投票所閉鎖後送致を受けた不在者投票及び在外投票　　　　通
　7　その他投票に関する書類及び物品
　(1)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　(2)　○
　上記のとおり受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　第○投票区投票管理者　氏名　様
(赤平市開票区)開票管理者　氏名　印