禁煙支援給付事業　申込フォーム

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赤平市禁煙支援給付事業の申込フォームです。

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※禁煙支援給付を受けるにあたり、禁煙補助薬使用期間に保健師から応援メールをお送りします。
　応援メール送付以外での目的では使用いたしません。
※メールアドレスは携帯・PCのアドレスどちらでもかまいません。

対象の確認※必須入力

禁煙支援給付事業は、赤平市に住民登録している妊婦または4歳未満の乳幼児と同居している20歳以上の禁煙を希望している方が対象となります。

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