■ 平成30年度 検診申込フォーム ■


1.検診を受ける方のお名前、生年月日、住所、電話番号などを入力ください。

お名前


お名前(ふりがな)


ご住所


生年月日


日中ご連絡の取れる電話番号

自宅  自宅留守電  携帯  携帯留守電  勤務先


「自宅の家族に」「○○時以降のみ連絡可」などご要望があればご記入ください。


健康保険証
赤平市国保  後期高齢者医療  その他の保険  生活保護 




メールアドレス

メールアドレス再入力  (間違いを避けるために再度入力願います)


携帯からの申し込みの場合はパソコンからのメールが受信できるように設定変更するか、「city.akabira.hokkaido.jp」ドメインの受信を許可するよう設定ください。



2.今年受ける検診と都合のよい日にちを選び、希望する検診内容を選んで下さい。

注:年度内に同じ検診(健診)は1回のみ受診可能です

(1)7月・10月の集団検診(特定健診・肺がん・胃がん・大腸がん他)
検診希望日 
受ける検診を選んで下さい
特定健診  肺がん  胃がん  大腸がん  エキノコックス  肝炎検査 



(2)乳・子宮頸がん検診(乳がん・子宮頸がん・大腸がん)
検診希望日 
受ける検診を選んで下さい
乳がん  子宮頸がん  大腸がん 


(3)8月の集団検診(特定健診・肺がん・胃がん・大腸がん・子宮頸がん・乳がん他)
検診希望日 
受ける検診を選んで下さい
特定健診  肺がん  胃がん  大腸がん  子宮頸がん  乳がん  エキノコックス  肝炎検査 



(4)レディース検診(特定健診・肺がん・胃がん・大腸がん・子宮頸がん・乳がん他)(女性のみ)
検診希望日 
受ける検診を選んで下さい
特定健診  肺がん  胃がん  大腸がん  子宮頸がん  乳がん  エキノコックス  肝炎検査 



(5)バスツアー検診(特定健診・肺がん・胃がん・大腸がん・子宮頸がん・乳がん・オプション他)
検診希望日 
受ける検診を選んで下さい
特定健診  肺がん  胃がん  大腸がん  子宮頸がん  乳がん  エキノコックス  肝炎検査 

オプション
自費子宮頸がん 5,850円  婦人科エコー 1,030円  自費乳がん 6,180円  乳房エコー 4,620円 
骨粗鬆症 1,030円  前立腺がん 2,060円 

前年度に乳がん・子宮頸がん検診を受けている方は、自費(オプション)での検診となります
胃カメラ・腹部エコー・内臓脂肪測定・肺ヘリカルCTは、電話でお申し込み下さい。



3.備考





  


お問合わせ先:赤平市 健康づくり推進係 電話 32-5665

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